第83条
なぜなぜ分析
「なぜ失敗したか」への最初の答えはたいてい症状だ。症状だけを直しても原因は残り、また同じ失敗が起きる。
心得
変えられるものに届くまで、なぜを問い続ける
どうするか
ポストモーテムでは、答えが出るたびに「なぜ」を問い、チームが変えられて、しかも変えていれば連鎖を断てたはずのものに行き着くまで続ける。その変更には担当者を付ける。一つの答えに原因が複数あるなら枝分かれさせ、人のところで止めない。「エンジニアがミスをした」は、なぜそのミスが起こしやすかったのかを問う合図だ。
なぜ起きるか
調査は、誰かが防げたはずだと言える最初の原因で止まりがちだ。そこで止めればチケットを閉じられ、対策も一つ書けるからだ。その原因はたいてい時間的にいちばん近いもの（誤った設定の投入、ディスクの枯渇）で、直してもこの一件が消えるだけで、それを生んだものには手が付かない。答えが出るたびにもう一度「なぜ」と問えば、連鎖をさかのぼって、直せば同じ種類の失敗をまとめて防げる条件（欠けていたチェック、持ち主のいないプロセス）に行き着く。五回は目安で、その深さまで掘らなければならないわけではない。
当てはまらなくなるとき
スイスチーズモデル：なぜを一本の鎖でたどると、複数の経路があった事故から一本だけを選ぶことになる。各段で分析者が何を選ぶかによって、出てくる根本原因が変わる。複雑なシステムでは、単一の根本原因がそもそも存在しないことも多い。
出典
大野耐一『トヨタ生産方式：脱規模の経営をめざして』(ダイヤモンド社, 1978 年)。英訳『Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production』(Productivity Press, 1988) 第 2 章「Evolution of the Toyota Production System」の節「Repeating Why Five Times」。トヨタの問題解決の基本としての「なぜを五回繰り返す」の出典。
原典を読む引用するとき
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関連する法則
- 33スイスチーズモデルどの防御層にも穴がある。事故は複数の層の穴がそろったときに起きる。
- 56通常事故理論複雑で密に結合したシステムでは、事故は構造そのものから生じる。
- 74非難なきポストモーテム障害のいちばん近くにいた人を罰すると、人は自分のしたことを隠すようになる。
- 82アンドン（ラインを止める）異常に気づいた人が誰でもラインを止められれば、欠陥は下流へ流れない。下流で見つかれば、見つけるのも直すのも高くつく。
- 10XY問題人は本当の問題ではなく、自分が試している解決策について助けを求める。
- 98現地現物報告をもとに下す判断は、実際に起きていることから離れていく。要約が一段挟まるたびに、その形式に収まらなかった細部が落ちるからだ。