法則一覧
コラム
障害の前とあと
障害は、一度の失敗ではなく、いくつかのことが重なって起きることが多い。このコラムは、障害の前に積み重なる小さな例外から、それに気づく瞬間、そして次を起こりにくくするための事後の手までを順に読む。
多くの場合、何かが壊れるずっと前、うまくいった近道から始まる。
逸脱の常態化
すぐに害が出なかったルール違反は、いつの間にか当たり前になる。心得：何も起きなかった例外は、安全の証明ではない受け入れられた例外は、一つでは終わらない。見える所に放置されると、次の例外を呼ぶ。
割れ窓理論
放置された小さな乱れは、基準は守らなくてよいという合図になり、さらに乱れを呼びやすい。心得：目の前の小さな乱れは、それが基準になる前に直す最初の本物の警告が来ても、みんなが慣れてしまった例外の一つに見える。
正常性バイアス
本物の異常を前にしても、人はいつもの無害な説明に飛びつく。心得：打ち消す前に、本物だったら何が起きるかを考える気づくのは半分だ。残り半分は、気づいた人がそれを口に出してよいと思えるかどうかだ。
アンドン（ラインを止める）
異常に気づいた人が誰でもラインを止められれば、欠陥は下流へ流れない。下流で見つかれば、見つけるのも直すのも高くつく。心得：誰でもラインを止められるようにし、止めた人を咎めない障害のあとも同じ問いが戻ってくる。いちばん近くにいた人は、見たことを話すだろうか。
非難なきポストモーテム
障害のいちばん近くにいた人を罰すると、人は自分のしたことを隠すようになる。心得：直すのは人ではなく、間違えやすくしていた仕組み正直な証言があれば、分析には材料ができる。どこまで掘るかで、対策がどこまで届くかが決まる。
なぜなぜ分析
「なぜ失敗したか」への最初の答えはたいてい症状だ。症状だけを直しても原因は残り、また同じ失敗が起きる。心得：変えられるものに届くまで、なぜを問い続けるなぜを一本たどれば、見えるのは一つの経路だ。振り返ると、止められた場所は一つではないことが多い。
スイスチーズモデル
どの防御層にも穴がある。事故は複数の層の穴がそろったときに起きる。心得：失敗した一層で止まらず、すべての層の穴を見る層をもう一つ足すのが自然な対応だ。だがシステムによっては、足した層そのものが新しい壊れ方になる。
通常事故理論
複雑で密に結合したシステムでは、事故は構造そのものから生じる。心得：安全装置を足す前に、結合を緩める分析が何を見つけても、最後は対策の一覧になる。どんな種類の対策かで、次の障害が起きにくくなるかが決まる。
善意ではなく仕組み
失敗のあとで「もっと気をつけろ」と求めても、ほとんど何も変わらない。失敗した人は、もともと気をつけていたからだ。心得：「気をつける」を、誰も覚えていなくても効く仕組みに置き換えるポストモーテムからの手は、どれも起きてしまった障害が出発点だ。最後の一歩は、障害を待たずに、同じ教訓のいくつかを学ぶことだ。
カオスエンジニアリング
一度も試されていない耐障害性は仮説にすぎない。予定を組もうと組むまいと、本番がいずれそれを試す。心得：本番に壊される前に、自分で壊して確かめる
